医院放疗科
编者按：
以控制症状为目的的姑息放疗在肺癌中有广泛的应用，在胸部及转移灶症状控制方面发挥重要作用。在年11月18日中国医疗保健国际交流促进会-第二届肿瘤姑息治疗与人文关怀分会学术年会上，医院放疗科的邢力刚教授就肺癌姑息放疗的机遇与挑战这一话题进行了深入的剖析，让我们一睹为快！
传统意义的以控制症状为目的的姑息放疗在肺癌中有广泛的应用，在胸部症状（呼吸道阻塞、咳血、胸痛）、脑转移、骨转移及其他转移灶症状控制方面发挥重要作用。美国Dana-Farber癌症中心回顾性分析例晚期非小细胞肺癌（NSCLC），50%患者至少接受了一个疗程的放疗，其中胸部放疗占21%、骨转移放疗占12%、脑转移占22%。在姑息性胸部放疗方面，在传统的二维放疗时代，主要的争议在于照射的剂量和分割次数。Alysa等进行的肺癌姑息性胸部放疗的系统综述（JClinOncol，）总结了13项随机对照临床研究的结果，发现高剂量（生物等效剂量35Gy）和低剂量比较，症状控制比例相近，但1年生存率高剂量组高于低剂量组（26.5%比21.7%，P=0.）。尽管这些研究是在肺癌全身治疗得到明显发展之前，却给了我们很好的提示。当代晚期肺癌的疗效在新一代化疗维持治疗、EGFR靶向治疗、免疫靶向治疗等方面取得了明显进展，姑息放疗的作用是被逐渐边缘化了，还是有更大的用武之地呢？
Gomez等最近发表了晚期寡转移NSCLC（转移灶小于3个）一线治疗（化疗/靶向治疗）后局部治疗与维持治疗/观察的随机对照II期研究结果（LancetOncol，），该研究共入组了74例（49例接受局部治疗-放疗/手术）、25例接受维持治疗/观察，中期随访数据发现，局部治疗组中位PFS为11.9月，明显高于对照组的3.9月，因此研究监察委员会终止了研究后续入组，而只是继续观察（对照组进展后允许转至局部治疗组）。该研究在年ASCO年会进行了首次报道，并引发了广泛 晚期小细胞肺癌（SCLC）的胸部放疗近期也取得了重要进展。Slotman等入组了例广泛期SCLC患者，在4-6周期EP方案化疗后，随机到放疗组（胸部放疗30Gy/10次）和对照组（随访观察），两组均接受预防性脑照射。结果显示，1年生存率放疗组为33%、对照组为28%（P=0.），2年生存率放疗组为13%、对照组为3%（P=0.）。这项研究虽然未达到首要研究终点（1年生存率P值未达统计学意义），但总生存的延长为多年来疗效未有实质改善的SCLC的治疗带来了新的希望。
一方面当代肿瘤早期诊断、早期发现的技术应用越来越广泛，越来越多的患者在广泛转移前得以确诊；另一方面，通过有效的全身治疗，肿瘤可能退缩、局限在少数器官和组织；同时，全身治疗后部分患者仅是局部进展，在这些临床状态下，患者是能够通过积极的局部治疗包括放疗受益的，甚至能到达长期生存。因此对于晚期肺癌患者仅能行姑息性放疗的理念应该进行更新。对于转移灶比较局限的NSCLC，积极的局部治疗甚至能达到根治的目的。
在晚期肺癌的放疗方面，我国学者也开展了卓有成效的工作。卢冰教授带领团队，经过十余年系列探索，初步明确了晚期NSCLC放疗及同步放化疗的疗效影响因素，他们开展了晚期NSCLC三维适形放疗同步化疗的II期临床研究显示，原发灶剂量高于63Gy时，不但局部控制率高，总生存率也较高。目前西部放疗协作组正在开展多中心随机对照研究，探讨IV其NSCLC化疗同期胸部不同剂量三维适形放疗的疗效，相信这将为晚期NSCLC的综合治疗提供新的更高级别的临床证据。
上述这些临床研究中，即使是高剂量胸部放疗的实施，由于有当代精确定位、精确计划、精确治疗为基础的先进放射治疗技术的保障，放疗相关的并发症得到有效控制，治疗相关总体不良反应较对照组无明显增加，这为局部控制率的提升打下了坚实的基础。临床前研究发现，高剂量立体定向放疗（SBRT）可促进肿瘤抗原释放、促发免疫调控，与CTLA-4、PD-1靶向单抗联合，不但照射部位肿瘤退缩，未照射部位肿瘤也发生退缩，出现明显的远隔效应（Abscopaleffect）。这方面已成为国内外放疗界基础与临床研究的热点，为晚期肺癌放疗的应用开辟了新的途径。
专家简介邢力刚，主任医师博士研究生导师，医院放疗十病区主任兼科研科科长；中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员；中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）放疗学组组长；中华医学会放射肿瘤学分会放射生物学组委员；山东省抗癌协会医学物理技术分会副主任委员、山东省抗癌协会肿瘤放疗分会委员、山东省抗癌协会肿瘤姑息治疗专业委员会常委、山东省医师协会肿瘤放疗医师分会委员等。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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