本期「临床秘笈」，由深医院的吴姗姗老师和大家谈一下B超在妇产科领域的应用。做为妇产科医生，吴老师结合常见妇产科疾病和处理经验，强调了妇产医生掌握相关B超知识的重要性。
作者：吴姗姗
单位：深医院
今天要分享的内容是“谈谈妇产科医生掌握B超的重要性”。我在参加工作的第二年因为工作需要去进修了3个月B超，有段时间一直从事妇产科兼职B超医生的工作，在临床工作中发现，掌握一些B超常识，对妇产科医生工作真的非常有帮助。无论是产科还是妇科，很多时候都需要用到B超检查，B超在妇产科领域突显出了它特有的重要性。
我刚刚参加工作时的那个单位没有开展床旁B超监测下做人流术，那时候遇到一些高危情况下需要做人流的患者，比如哺乳期早孕、疤痕子宫早孕，因为我参加工作时间不长，复杂性人流技术操作水平不是很有经验，担心子宫穿孔，就会让患者充盈膀胱之后，自己用B超定位好位置，让护士帮忙固定探头，在B超监测下操作，避免了子宫穿孔、漏吸、残留。医院都开展了B超监测下无痛人流术，但是有一些年轻的缺乏丰富经验的B超医生鉴别不了残留和积血，而妇科医生又不懂超声的图像，仍避免不了会发生组织残留甚至子宫穿孔的现象。如果妇科医生能够熟练的分辨器械在宫腔内的声像图显示、胚胎组织和积血的不同声像图的显示，这些现象的发生率将会大大降低。
还有一种情况就是B超报告显示子宫前位或者后位时和临床医生做妇科检查时的位置不一致，我在临床工作中开始留意这种现象，后来发现有一种是前倾后屈位的子宫，还有一种是后倾前屈位的子宫，我画了个简图，如下：
??附上常见子宫的位置的示意图：
对于前倾后屈位、后倾前屈位的子宫，宫腔操作时需要特别小心，稍有不慎子宫就穿孔了。所以妇科医生如果能够看懂B超子宫内膜线的图像，按照宫腔线来进行宫腔操作时就可以避免子宫穿孔的发生。
我还曾经遇到过一个子宫发育异常的患者来做人流，术前腹部B超确诊为宫内早孕，当时患者没有憋很多的尿，测量时没有发现患者的子宫大小发育异常。常规妇科检查后进行手术操作，等消毒好之后探针进去宫腔，进去了12cm还是没有到底，觉得很奇怪，患者停经还不到50天，子宫腔怎么会那么大呢？我动作非常轻柔，没理由穿孔啊。马上给病人充盈膀胱，一边充盈膀胱一边B超监测，发现这个患者的子宫比一般人的大了2倍以上，在膀胱充盈前子宫体部与宫颈部呈折叠状，妇科检查时是前位子宫，探针探查的方向没有错误，可就因为子宫体部特别的大，导致宫腔特别的深。病人曾经有过一次人流史，我问她以前做人流时是不是也很难做，她说医院做的，手术也是很困难，做了很长时间，但是医生没有告诉她，她的子宫发育有异常。那是我工作这么多年见过的最大的一个子宫，术毕探查宫腔深度达到了16cm，几乎整个探针都进去了，手术过程还是挺顺利的。过后我就在想，假如我不懂B超，这个手术还真不敢想象会不会有意外情况发生。
对于那些双角子宫、单角子宫、纵隔子宫、还有一些书上都没有名字的形态异常的子宫，都可以通过看子宫内膜线的走向图像来明确宫腔的走向，需要进行宫腔操作时，超声可以引导器械准确地沿着宫腔内膜线找到进入宫腔的路径，而不用盲目的探查，减少副损伤。
B超还可以帮助妇科医生更加轻松的根据患者的子宫内膜厚度、形态回声判断与内分泌的变化，以及子宫内膜的病变情况的监测。如正常绝经前妇女内膜上限为15mm，绝经后妇女内膜上限为5mm，如果超过内膜上限，而且内膜中低不均，伴不规则阴道出血，为内膜异常增生。在增生期（月经周期第5-14天），内膜呈三线征，厚度4-8mm。在分泌期（月经周期第15-28天），内膜厚度8-14mm。我们可以根据患者的月经周期及子宫内膜的厚度的情况来更加准确的指导有怀孕意向的患者进行备孕准备工作，提高诊治成功率。
掌握妇科B超，对于子宫肿瘤、卵巢肿瘤的不同回声可能导致的不同疾病，妇科医生心中会有更加清晰的思路，比如子宫肌瘤和子宫腺肌症可以通过图像的回声来进行区分，子宫肌瘤呈结节状大部分偏低回声，少部分偏中等或强回声，结节内有螺旋状结构，有包膜。子宫腺肌症病变处边界不清，无包膜的声像。不同卵巢肿瘤的回声考虑的方向也不一样，一般囊肿回声边界清楚、囊壁薄、光滑、单房，囊肿周边无血流信号，基本上都是良性的囊肿，直径5cm的囊肿多数在2-4周后可以自然消退。卵巢恶性肿瘤B超下的声像图多表现为形态不规则，轮廓模糊，呈结节状、分叶状，边缘回声不完整或中断，肿瘤内部房隔薄厚不均，有时房隔被实性癌组织代替，肿瘤内部杂乱光点或融合性光团，间有不规则囊性回声区，肿物后方无增强回声效应或有轻度衰减，常伴有黏连性腹水征，后穹窿结节，大网膜瘤饼，有高血流信号。妇科医生有必要掌握不同肿瘤的声像图，这样会更有利于开展临床工作，跟患者沟通病情时会表达的更加的清晰明了，让患者更容易理解和配合医生的工作。
在产科的工作中B超也可以帮到产科医生，医院产房配有超声诊断仪。比如有的时候产程进展不好，摸胎方位摸不清楚时，可以用探头看看胎背、双顶径与骨盆的关系来明确一下胎方位，对产科医生处理产程会有很大的帮助。还有就是遇到那些没有近期产检资料的急诊产妇入院，有时候来不及叫B超时，产科医生可以自己拿起B超探头对胎儿及附属物做个最基本的检查，对胎儿及附属物有个初步的了解。
遇到胎盘厚度异常时产科医生可以通过图像来判断有无胎盘早剥，因为单纯的发育增厚的胎盘与胎盘早剥增厚的胎盘的图像还是有区别的，可临床工作中，产科医生更多的是依赖B超医生的诊断提示，而不是靠看图像去判断有无异常。正常的孕晚期的胎盘的回声为胎儿面表现为明显地起伏不平，有点像小山峰的感觉，胎盘实质被贴近绒毛膜板附近的逗点状分隔，胎盘的母体面即基底层出现短线状强回声，有时候还能看到散在的钙化强回声。典型的胎盘早剥声像图为胎盘与子宫壁间出现一处或多处局限性无回声区，边界不规则，此为胎盘后血肿形成所致，胎盘厚度明显增加，形态不规则，胎盘失去正常的回声，胎盘绒毛板向羊膜腔突出，而胎儿偏于宫腔一侧，多见于隐性出血。如果出血量少，可能只见胎盘厚度稍增加，无其他明显特异性表现，这时候就需要超声动态观察，看胎盘的声像图有无发生变化。胎盘边缘剥离时，血液可积聚在宫腔内形成局限性低或无回声区，如血液流出阴道则无阳性表现。有时候在生产的过程中，如果患者突然阴道流血，叫诊床旁B超可能半天都来不了，这个时候产科医生自己懂看B超的话，马上拿起探头扫一扫，先做个初步判断，可以帮助产科医生更加积极的进行下一步的处理。
产后子宫腔内回声较未孕时低，光点粗糙，宫腔内有一略厚的宫腔波，反射强，呈不甚光滑的光条，此为蜕膜层的回声，这种图像可视为子宫内容物已排净，为正常产后子宫图像。产后胎盘胎膜娩出后组织破碎无法判断是否有残留时，如果产房里配有B超，产科医生也可以马上看一看宫腔内有无组织的回声。宫腔残留物声像图为：胎盘小叶残留于宫内时，可见子宫增大，在增大的子宫内可见胎盘样组织回声，如残留较多胎膜时，则可在宫腔内见到反射很强的光条。如果明确有残留组织的话，可以直接在B超监测下清理干净残留的组织，而不用等到过几天才复查和处理，可以降低晚期产后出血的发生率，也降低了组织残留可能引起的远期并发症的发生率。
虽然现在已经多年不兼职B超医生了，但是当年的学习及工作经历真的让我受益终身，让我在临床工作中思维更加的开阔，判断病情时更加的准确，降低了误诊漏诊率。今天把我的这些经验分享给大家，是希望每一位妇产科医生都能够掌握一些B超的基本知识，如果有机会外出进修学习固然最好，没有机会外出学习的妇产科医生也可以在本院B超室去学习，能够多和超声科的医生请教，并把一些特殊病例反馈给超声科的医生，知识无边界，大家相互交流，共同学习共同提高，多看多动手，再多看看书，理论结合实践，相信大家能够更加全面的提升业务能力，工作将变得更加轻松。
吴姗姗
主治医师，从事妇产科工作十余年，熟练掌握妇产科常见病、多发病的诊治。曾进修B超、阴道镜、宫腹腔镜，在自然分娩过程中出现各种问题时的处理具备独到的见解，将剖宫产率控制到最低限度，熟练掌握新生儿窒息复苏的技术，大大降低了新生儿出生时的风险及各种并发症的发生率。擅长妇科腹腔镜、宫腔镜及阴道镜手术、剖宫产手术、顺产的产程处理、各种危急重症抢救、各种计划生育手术。
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