经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethralresectionofbladdertumor，TURBt)是治疗浅表型膀胱尿路上皮癌的首选方法，但由于解剖上闭孔神经走行于膀胱侧壁，紧贴膀胱外壁肌膜层，因此在手术过程中，高频电切环电流透过膀胱壁刺激闭孔神经，极易引起大腿内收肌群强烈收缩，导致膀胱穿孔等严重并发症。特别是电切侧壁肿瘤时，更易引起激烈的闭孔神经反射。本篇将就闭孔神经的解剖及在TURBt过程中如何避免闭孔神经反射作一简介。
一、闭孔神经反射的解剖学基础
闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股纤维构成。从腰丛发出后，自腰大肌内侧缘穿出，紧靠骶髂关节前方跨过骨盆缘，沿骨盆外侧壁进行，位于闭孔血管的上方，跨过闭孔内肌面上的筋膜，穿闭孔管出小骨盆。在闭孔管内分为前后两支：前支跨过闭孔外肌上缘至其前面，分出一支至髂关节，而后在短收肌的前面和长收肌之间下行，分支进入长收肌的深面并且分支供应短收肌，本干终于股薄肌的内侧壁前行，穿闭孔管出小骨盆，走行区接近膀胱两侧壁、三角区、前列腺内面，前支还发出一皮支分布于大腿内侧中部皮肤；后支穿闭孔外肌上部，分支供应闭孔外肌、短收肌、大收肌。由于闭孔神经进入小骨盆后，走形区接近膀胱两侧壁、三角区、前列腺尿道，神经紧贴膀胱外侧肌膜层，此种情况在膀胱充盈时尤为明显，此是闭孔神经反射的解剖学基础。
二、避免闭孔神经反射的方法
在行TUR手术的时候，因电流刺激膀胱外侧的闭孔神经诱发闭孔神经反射，引起大腿内收肌群的强烈收缩，导致手术者的操作失控，从而引起膀胱穿孔、结肠穿孔、血管损伤等一系列严重并发症，不但增加了患者的痛苦，甚至影响患者的预后，因此，术中有效预防闭孔神经反射尤为重要。在此，结合中外文文献列举几种避免闭孔神经反射的方法。
1、神经肌肉阻止
该方法由Narins于年提出，是在全身麻醉的基础上加用小剂量筒箭毒碱静脉内注射来阻止TUR术中大腿内收肌强烈收缩。筒箭毒碱是一类非去极化肌松药，该类药物能够与突触后膜的乙酰胆碱受体结合。神经冲动虽然可以引起乙酰胆碱的释放，但因没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉传导。但是此方法要求病人全身麻醉，常需行气管插管，而膀胱肿瘤病人往往年纪较大，常合并有糖尿病、高血压及其他一些心肺方面的疾病，全身麻醉大大增加了并发症的发生。因此，不少术者对TUR手术更倾向于硬膜外麻醉或腰麻。有文献报道，硬膜外麻醉基础上应用司可林也可有效预防闭孔神经反射，且具有起效快、持续时间短(2min)、药效易控制和无神经节阻断作用等优点。
2、肿瘤周围粘膜局部浸润麻醉
该方法由Creery提出，经直肠手指引导下，通过一个改良的穿刺针在前列腺的后四分之三、三角区底部和周边的膀胱粘膜组织用0.5%利多卡因60ml进行浸润麻醉，数分钟后即可开始手术，被认为是一种简单、快速和有效的方法。国内则有学者提出一种在行TURBt术前以无菌水经膀胱镜在肿瘤基地部注射的方法，取得满意的结果，认为粘膜下注射不仅可以判断是否为浅表性肿瘤，而且增加了膀胱壁和闭孔神经的距离，减少了电流对神经的刺激。
3、闭孔神经阻滞（obturatoenerveblock，ONB）（盲法）
该方法最早用于处理肌神经性疾病中的内收肌痉挛和作为髋关节疼痛的姑息疗法，用来预防TUR术中的内收肌强烈收缩时，常用阻滞部位为耻骨上支下方的闭管或闭管外口处。闭管内阻滞法操作过程为：腰穿针于耻骨结节外1.6cm处进针，针体与大腿成30o，且与耻骨上支成40o，沿耻骨上支前下缘向后向外进针进入闭管腔，然后注入局麻药物15～20ml。另外，根据进针位置途径，又可分为耻骨上法和闭孔途径法。前者在病变侧耻骨结节外上方2cm处沿耻骨水平支上方进针，针尖向下向外侧沿耻骨上支内侧穿刺进入；后者在患侧耻骨结节的外下方1～2cm处，垂直皮肤进针遇到耻骨水平支后退针，以向外上方呈45o进针，避开耻骨支，经闭孔直至盆腔内闭孔神经处。
4、电刺激引导下ONB
该方法由Gasparich在年首次提出，与传统的盲法相比，电刺激作为引导定位闭孔神经的方法，大大提高了阻滞的精准度。本方法采用一种表面涂有绝缘材料、仅针尖部导电的穿刺针和特殊的电流脉冲器。工作后，脉冲器以一定频率发出电刺激，通过进针后观察大腿内收运动情况，来判断针尖是否准确到达闭孔神经处。而后注入局麻药物8～10ml，再次电流刺激见大腿无内收运动出现来确定闭孔神经封闭完毕。该方法能够提高神经阻滞的精确度，减少麻醉药物用量，避免误伤闭孔神经，还能够避免因个体差异引起的阻滞不完全。
5、三合一阻滞
通过一次注药阻滞腰丛三个主要分支(股外侧皮神经、股神经及闭孔神经)，称“三合一”阻滞(3in1block)。具体操作如下：病人取仰卧位，在腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动，用手指将其推向内侧，在其外缘1cm作皮丘，由上述穿刺点与皮肤呈45o向头侧刺入，直至出现异感或引发股四头肌颤抽，表明已进入股鞘，抽吸无血可注入局麻药30m1，同时在穿刺点远端加压，促使局麻药向腰神经丛近侧扩散。不过，该法的有效性存在争议，且因为用药量较大（至少20～30m1）、容易出现股动脉损伤等并发症，其临床应用有待探讨。
总之，各类预防闭孔神经反射的方法层出不穷，除上述麻醉医生所采用的方法外，外科医生也提出了诸如膀胱部分充盈法、改变电刀供电电极方向、同侧下肢伸直体位等方法来尽可能的避免TUR术中闭孔神经的反射。相信在麻醉医生和外科医生共同的努力下，膀胱肿瘤病人平稳、安全的度过手术将成为现实。
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