肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutritionsupport）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。
基本概念
营养不良（malnutrition）、恶液质（cachexia）、肌肉减少症（sarcopenia）是肿瘤学及营养学常用的名词，它们既相互独立，又相互联系。
1营养不良营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。美国最新专家共识认为营养不良是一种急性、亚急性或慢性营养状态，包括不同程度的营养过量或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致机体组成的改变和功能的降低。肿瘤营养不良特指营养不足，其发病情况具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人。
2恶液质恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少，代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡。恶液质是营养不良的特殊形式，常发生于进展期肿瘤患者。
按病因，恶液质可以分为两类：①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。
3肌肉减少症年欧洲老人肌肉减少症工作组（theEuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople，EWGSOP）将肌肉减少症定义为：进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。根据发病原因，肌肉减少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减少症，前者特指年龄相关性肌肉减少症（老化肌肉减少），后者包括活动、疾病（如肿瘤）及营养相关性肌肉减少症。原发性肌肉减少症并不必然合并营养不良，营养不良患者也不一定存在肌肉减少。
营养干预
鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性，以及营养不良的严重后果，因此，营养疗法应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗。既要保证肿瘤患者营养平衡，维护患者的正常生理功能；同时又要选择性饥饿肿瘤细胞，从而抑制或减缓肿瘤进程。营养疗法的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及%蛋白质需求。
1肿瘤营养治疗的原则
1)适应证肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：①荷瘤肿瘤患者；②营养不良的患者。
2)营养不良的五阶梯治疗模式营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)、完全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）、全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一阶梯由于肿瘤本身的原因、治疗不良反应的影响，肿瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服，此时，通过肠外途径补充口服摄入不足的部分，称为补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN），又称部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）。SPN或PPN在肿瘤尤其是终末期肿瘤、肿瘤手术后、肿瘤放疗、肿瘤化疗中扮演重要角色，有时甚至起决定作用。
研究发现：在等氮等能量条件下，与TEN相比，PEN+PPN能够显著改善进展期肿瘤患者的BMI、生活质量及生存时间.
3)不同情况下的营养治疗ASPEN、ESPEN、CSPEN及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（CSONSC），对肿瘤患者的营养治疗提出了指南性意见，可用于指导不同情况下的营养治疗。
3.1非终末期手术患者
肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。
3.2中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1-2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。
3.3开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5-7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究。
3.4需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失＞10%-15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10-14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中“营养”系指肠内营养。
3.5任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。
3.6非终末期放、化疗患者
3.6.1放疗、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放/化疗治疗效果及不良反应的正面影响尚未得到有效证据支持。
3.6.2放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而放、化疗不能终止，或即使终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。
3.6.3肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。
3.6.4肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3PUFA强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益，但对一般情况及营养状态的作用有争议。
3.6.5无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。
3.7终末期患者
3.7.1个体化评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。
3.7.2营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。
3.7.3患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。
3.7.4终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。考虑到疾病无法逆转且患者不能从中获益，而营养治疗可能会带来一些并发症，因而，国外指南不推荐使用营养治疗。但是在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上已经不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。
小结
肿瘤相关性营养不良是多种因素共同作用的结果，包括肿瘤的全身和局部影响、宿主对肿瘤的反应以及抗肿瘤治疗的干扰，而摄入减少、吸收障碍、代谢紊乱、静息能量消耗增加是营养不良的主要原因。肿瘤患者更容易发生营养不良，营养不良比例更高。营养不良的肿瘤患者对放疗、化疗及手术的耐受力下降，对抗治疗反应的敏感性降低。营养不良的肿瘤患者并存病及并发症更多，因而医疗花费更高，生存时间更短。因此，肿瘤患者更加需要营养治疗，营养治疗对肿瘤患者意义重大。对肿瘤患者应该常规进行营养评估，尽早发现营养不良，及时给予营养治疗。营养治疗应该成为肿瘤患者的最基本、最必需的基础治疗措施。营养支持小组（nutritionsupportteam，NST）应该成为肿瘤多学科协作组(multi-disciplinaryteam，MDT)的核心成员。防治肿瘤营养不良要多管齐下：确切的抗癌治疗是前提，规范的营养治疗是根本，合理的代谢调节是核心，有效的炎症抑制是关键，适度的氧化修饰是基础。
资料来源：
肿瘤营养治疗通则
中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，《肿瘤代谢与营养电子杂志》.
肿瘤代谢与营养电子杂志.,3(1):28-33
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