本次美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会，头颈部肿瘤的主要亮点体现在以下几个方面：人乳头状瘤病毒(HPV)(+)口咽癌的预后相关因素、治疗进展和生活质量改进以及提高头颈部肿瘤放疗后生活质量相关研究。
HPV(+)口咽癌的相关研究
HPV(+)口咽癌的预后因素
与HPV(-)口咽癌和其他头颈部鳞癌相比，HPV(+)口咽癌对放化疗敏感，预后好。那么，既往影响HPV(-)头颈部鳞癌的不良因素是否同样对HPV(+)口咽癌起作用?是否存在其他预后影响因素?治疗原则和方案是否需要与HPV(-)口咽癌及其他头颈部鳞癌有所区别?尽管对于这些问题，本届ASTRO年会没有大型随机分组研究回答并证实，但仍有较多研究单位对此进行了分析。
既往研究表明，对头颈部鳞癌，颈部转移淋巴结包膜外受侵是预后不良因素和术后同期放化疗的ⅠA类证据。对于HPV(+)口咽癌影像学检查显示的淋巴结包膜外受侵的作用，刘(Liu)等对例颈部淋巴结影像学阳性的口咽癌进行了分析，其中例患者接受了P16或HPV-DNA聚合酶链式反应(PCR)检测，86例HPV(+)，16例HPV(-)，37例未检测;三组患者影像学淋巴结包膜外受侵发生率相同，在全组，淋巴结包膜外受侵明显影响肿瘤控制和总生存(OS)率，而该因素对HPV(+)患者，不影响肿瘤控制和OS。
美国学者发现，治疗前影像学显示有融合成团的淋巴结转移的HPV(+)口咽癌患者，发生远处转移的概率明显高于无影像学显示的融合淋巴结患者，且该因素独立于T分期、N分期和吸烟状态等预后因素，提示该类患者能够从全身化疗中获益。
HPV(+)口咽癌的分期和预后分组
HPV(+)口咽癌的放化疗敏感性、预后因素与HPV(-)口咽癌不一致，且目前国际抗癌联盟(UICC)关于口咽癌的分期证据来源于HPV(-)的口咽癌时代，HPV(+)口咽癌的分期需要更新并对预后因素进行分析。
加拿大学者提出了新的临床分期和预后分组。研究纳入例有HPV检测结果的患者[HPV(+)例，HPV(-)例]。研究显示，HPV(-)患者3年OS率随UICC临床分期增加而下降;HPV(+)患者，各组OS率差别不明显(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分别为88%、87%、81%和80%)。分类回归分析法(RPA)将HPV(+)患者分为4组，即Ⅰ组(T1～3N0～2b)、Ⅱ组(T1～T3，N2c)、Ⅲ组(T4或N3)和Ⅳ组(M1);各组3年OS率分别为88%，81%，63%和20%(P0.)。结合其他预后因素，将HPV(+)口咽癌分为不同预后组，即Ⅰ组(T1～3N0～2c，吸烟20年包)、ⅡA组(T1～3N0～2c，吸烟20年包)、ⅡB组(T4或N3，年龄70岁)、Ⅲ组(T4或N3，年龄70岁)和Ⅳ组(M1);各预后组3年OS率分别为93%，74%，67%，44%和20%。上述推荐方案，能够更好地反映HPV(+)口咽癌的预后。
HPV(+)口咽癌照射体积的思考
对于距离中线1cm、无舌根受侵、同侧淋巴结阳性、无临床或影像学[正电子发射体层摄影(PET-CT)]显示的对侧淋巴结转移、HPV(+)且局限于一侧扁桃体的口咽癌，美国学者进行了单侧颈部淋巴结照射的前瞻性研究(共23例患者，87%接受同期化疗)。中位随访24个月时，无对侧失败，肿瘤控制率%，2年OS率96%;没有患者须经皮胃造瘘进行营养支持;治疗结束后6个月口干发生率为0度22%、Ⅰ度65%、Ⅱ度9%;患者疗效和生活质量满意。
降低照射剂量的探索
HPV(+)口咽癌对放疗敏感且预后好，那么，能否降低放疗剂量以减轻放疗毒性?如何检测肿瘤放疗敏感性以指导照射剂量降低?在肺癌研究(RTOG11-06)中，采用治疗中PET-CT检测来指导治疗强度，HPV(+)口咽癌患者能否进行借鉴呢?来自美国纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)的学者，对23例患者进行了系列PET-CT检测，疗效评价标准采用欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)标准，完全缓解的定义为氟代去氧葡萄糖(FDG)活性完全消失，部分缓解为标准摄取值(SUV)max下降超过25%，稳定为SUVmax下降在-25%～25%之间，进展为SUVmax增加25%。结果显示，治疗中PET-CT检测结果与T、N分期、吸烟状态、治疗前或治疗中PET-CT检查间隔时间无显著相关性，作者认为单一治疗中PET-CT不能用来指导降低剂量的治疗决策。
降低治疗相关毒副作用研究
调强放疗技术降低治疗毒副作用
印度一项随机对照研究比较了调强放射治疗(IMRT)和三维适形放射治疗(3DCRT)在头颈部肿瘤中的差别，IMRT组原发肿瘤给予66Gy/30fx/6周(同步补量技术)，3DCRT给予原发肿瘤70Gy/35fx/7周，观察指标是大于Ⅱ度口干发生率差异。结果显示，治疗中两组Ⅱ度口干发生率无差别，治疗后8周IMRT组口干发生率明显低于3DCRT组(24%对53%，P=0.)，治疗后21个月，IMRT组无Ⅱ度口干患者，而3DCRT组发生率为27.7%;另外，IMRT组患者的体重下降明显小于3DCRT组。
缩小照射体积降低毒副作用
对低危组口咽癌患者(Ⅲ/Ⅳ期N1，N2a～b)，加拿大学者的临床Ⅰ期和Ⅱ期研究，采用螺旋断层放疗(Tomo)技术联合同期化疗，通过缩小照射体积和减少预防区照射剂量达到不降低局部区域控制率同时，降低治疗相关毒副作用。对于低危组患者，原发灶和阳性淋巴结给予70Gy/33fx照射，同侧颈部高危区给予59.4Gy/33fx照射。对侧低危区给予43.2Gy/24fx照射。尽管这是小样本研究，但结果提示，15例患者中期分析时无局部复发，未照射区域无复发;治疗后24个月，无Ⅱ度口干患者，治疗后12个月生活质量评分高于治疗前的基线评分，提示对于高选择的低危组口咽癌(T1～T2，N1～2a/b)患者可以降低照射体积和预防区剂量。
诱导化疗后放疗靶体积确定
对于接受诱导化疗的局部晚期头颈部鳞癌患者，在同期放化疗设定照射靶区时，既往的共识[美国放射学院(ACR)共识()]依据诱导化疗前的肿瘤体积设定靶区。
美国一项多中心临床Ⅱ期研究，试图采用诱导化疗后的肿瘤体积来设定靶区，以期达到降低治疗相关毒副作用的目的[尽管该研究因3例患者在TPF(多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶)诱导化疗时死亡而提前终止]，3年随访结果显示，采用诱导化疗后的肿瘤体积设定靶区，不影响局部控制率和OS率，降低了治疗相关毒性。
优化照射野入射路径，降低治疗相关毒副作用
通过精细设计照射野的入射方向和限制剂量，降低放疗相关的呕吐反应。美国MD安德森癌症中心的学者分析了放疗中恶心和呕吐相关区域的受照射剂量与症状之间的关系，这些相关区域包括脑干、全脑、背侧迷走神经丛、口咽黏膜和孤束核等区域，其受到照射剂量大小与恶心呕吐的程度存在剂量效应关系，提示设计治疗计划时可通过限制区域照射剂量来降低治疗相关副作用。
新头颈部鳞癌颈部淋巴结分区公布后的临床应用
自EORTC、美国肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)等机构在年和年公布颈部淋巴结阴性和颈部淋巴结阳性/术后淋巴结分区的推荐边界后，颈部淋巴结分区在指导和规范头颈部肿瘤靶区勾画起着重要作用。年，上述机构公布了颈部淋巴结分区的更新版，对颈部淋巴结分区进行了细化，对各分区常见淋巴引流的原发灶部位进行分类，新的分区定义在指导靶区勾画方面得到细化和优化。鼻咽癌在西方国家发病率低，新的淋巴结分区定义主要是来源于头颈部鳞癌的病例。中国上海的研究分析了鼻咽癌颈部淋巴结转移与新的淋巴结分区的关系，除Ⅴ区边界不能完全包括所在区域淋巴结外，其他转移淋巴结都能够被新的分区所涵盖。
转载：医学论坛网
作者：中医院易俊林
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