作者：浙江大医院杭州迪安检验医学中心卢兴国
世界卫生组织（WHO）造血和淋巴组织肿瘤分类自年发表以来已逾十五年，其间经年、年的修正，并于年出版了《造血和淋巴组织肿瘤病理学和遗传学》、年再版了《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》，成为当今世界上普遍参照的分类。但是，在应用中对其理念的深刻领悟、急性白血病需要细分的特定类型与不需要另作分类的非特定类型关系的理解，FAB分类与WHO分类之间关系以及过度阶段中的把握、一些术语和病名的使用、形态学的深层内涵及其与其他诊断技术之间的关系，还有诊断路径等方面，都有不一致的地方，亟须引起我们的重视。
一、综合性分类需要重视诊断技术的互补与整合
当前人们充分认识到，任何一门学科技术都有局限性，既有它的长处又有它的不足。因此，应用于造血和淋巴组织肿瘤分类诊断的技术也由最早的根据临床表现、细胞形态学，细胞免疫学、细胞遗传学、细胞分子学技术诊断，至近年的多学科技术的互补与整合诊断或分层诊断。WHO造血和淋巴组织肿瘤分类就是基于这一多学科信息或多参数整合性诊断分类的典范。不过，各学科诊断技术各有千秋，在不同类型中诊断方法所凸显的价值不同，有的需要分子学检查方法进行定义，有的需要免疫表型检查方法进行诊断等，还不存在某类计技术可以作为诊断和定义所有疾病的金标准。需要客观、理性地看待不同学科之间的技术特色和框定。
二、形态学的基础性诊断依然重要
分子学等新技术新方法的应用对形态学既有负面影响又有促进的动力。根据当前的认知，WHO、ENL等对形态学的总体评价是：“形态学诊断仍是血液病诊断的基本方法”，其在临床诊断中的简便性、实用性和重要性依然凸显。WHO在年版的《造血和淋巴组织肿瘤分类》一书导论中所述“形态学诊断始终是重要的，许多疾病有典型的甚至诊断性形态学特征”。不过，WHO诊断方法中的形态学除了外周血涂片和骨髓涂片外，还包括骨髓组织切片甚至骨髓组织印片和淋巴结等组织的切片。除了淋巴瘤组织学诊断外，以血液和骨髓为标本的检验组合非常重要。不足的是，在我国检验科一般都只做外周血涂片和骨髓涂片的细胞形态学检查，在病理科虽做骨髓组织切片，也常不与血片和骨髓涂片细胞形态学相结合。这种模式的存在对血液病的诊断是有明显的负面影响，促进共识、完善形态学检查并摆正形态学在分类诊断中位置极其重要。我们认为应用四片（血片、骨髓涂片、骨髓印片和骨髓切片）联检，在一个实验室完成标本采集和检查，可以使WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中的形态学诊断部分得到更好的优势发挥。此外，具有诊断性特征的形态学类型与WHO的特定类型相关。
三、深刻解读特定分类类型与不另作特定分类类型
至今形成的WHO多学科信息综合性分类，可以将分类的每一类型与临床的诊断、治疗和预后紧密地联系在一起。如将AML分为重现性遗传学异常、病态造血相关改变、治疗相关以及不另作特定分类的几个大类。但是，我们在解读相互关系中，尽可能理解分类方法的原义，在应用WHO分类分型过程中，需要多加强交流。
WHO的分类，也是由形态学首先做出基本诊断的，同时或稍后才进行流式细胞免疫表型、核型分析和相关基因检查，最后才是汇总性的整合诊断。正因如此，WHO在年发表的论文和年的《造血和淋巴组织肿瘤病理学和遗传学》一书中，进一步将AML分为需要另作分类类型和不另作分类（nototherwisecategorized，NOC）类型，在年的《造血和淋巴组织肿瘤分类》一书中则将ONC改称为不另作特定分类（nototherwisespecified，NOS）类型。
特定类型是需要进一步分类的类型，与之相对的不需要进一步分类的或不另作特定分类类型也可以称为非特定分类类型。分子学技术的检查、细胞遗传学技术的检查、仔细的形态学检查和临床特征的结合是进一步分为特定类型的条件，从形态学类型中分出重现性遗传学异常、病态造血相关改变、治疗相关三类。尤其是重现性遗传学异常类型是从形态学诊断的基础类型上，根据细胞遗传学和（或）分子学进一步检查的特征而细分出来的；病态造血相关改变和治疗相关类型，仔细的形态学观察和临床特征的结合，基本上也可以做出诊断或基本诊断。
因此，FAB分类不医院中还具有普遍性，重要的是WHO分类中的特定类型与形态学类型的关系。结合国情，我们依然可以鲜明地作出FAB分类诊断，结合仔细的形态学观察和临床特征可以基本评判有无病态造血特征和治疗相关特征的AML类型，有无重现性细胞遗传学异常类型则主要由分子技术和核型分析技术检查后得出。在WHO认可的7个重现性细胞遗传学异常AML类型中，伴[t(8;21)；RUNX1-RUNX1T1]、[inv(16)t(16;16);CBFB-MYH11]、[t(15;17);PML-RARA]的三个类型原始细胞比例可以不足20%，但很少见。
在分出重现性细胞遗传学异常特征、病态造血相关和治疗相关的AML类型后，剩下的不符合者几乎都是不另作分类的或不另作特定分类的AML（AML，NOS）类型。不另作分类（NOC）类型和不另作特定分类（NOS）类型同义，实际上就是指经现在技术检查没有发现特征异常（随着诊断技术的进步，以后可能会发现特定的异常）而暂时不需要再做分类的类型。AML，NOS有十个类型：微分化AML、不伴成熟AML、伴成熟AML、急性粒单细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性原始单核细胞白血病、急性红系白血病、急性原始巨核细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化，前八个类型分别相当于FAB分类中的M0、M1、M2、M4、M5b、M5a、M6和M7。不过，必须搞清楚的是在述说这八个类型时已经不包括了前面所述的特定类型，它与分出特定类型前的FAB分类的基本类型不能混为一谈。这些类型的一部分临床相关性意义还不明了。
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